richiesta di invio piante
(fornitura compresa nel e nel )

 

Acquirente (campo obbligatorio) 
Indirizzo (campo obbligatorio) 
Comune (campo obbligatorio) 
Provincia (campo obbligatorio) 
Cap (campo obbligatorio) 
Telefono (campo obbligatorio) 
E-mail
Codice fiscale(campo obbligatorio)
Partita IVA (campo obbligatorio)
In merito alla fornitura di  (selezionare il prodotto acquistato)


        (montaggio ad opera del committente)


        (montaggio ad opera di Initram Impresa Italia Srl)

Superficie impianto
(campo obbligatorio)
mq
Ordine di acquisto del
eseguito presso

Chiede a Initram Impresa Italia S.r.l. di provvedere alla relativa fornitura di piante (tipo Phragmites Australis, se non diversamente previsto) necessarie all'impianto di fitodepurazione.

Le piante dovranno essere spedite al seguente indirizzo:
Nominativo (campo obbligatorio)
Indirizzo (campo obbligatorio)
Comune (campo obbligatorio)
Provincia (campo obbligatorio)
CAP (campo obbligatorio)
Tel. riferimento (campo obbligatorio)
Note
    Selezionando la casella "accetto" si dichiara di acconsentire al
     trattamento dei dati inseriti per le finalità oggetto del presente
     modulo ai sensi del D.Lgs. 196/03 (legge privacy).

   accetto
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Per ricevere le piante è possibile compilare il seguente modulo
oppure scaricare la versione stampabile ed inviarla via fax o via posta.
       
             
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